Bỏ qua quá trình khóa, một sai sót duy nhất đã dẫn đến một bi kịch không thể khắc phục.
Vào lúc 3h50 ngày 26/11/2025, dây chuyền dập tự động 1.300 tấn của doanh nghiệp gặp sự cố tắc nghẽn. Nhân viên bảo trì Jiang vào thiết bị để làm sạch và gỡ lỗi khuôn. Theo quy định sản xuất an toàn quốc gia và hệ thống an toàn nội bộ của doanh nghiệp, việc bảo trì thiết bị phải tuân thủ đầy đủ quy trình gắn thẻ LOTO Lockout: cắt nguồn điện chính, ngắt kết nối nguồn năng lượng, treo nhãn cảnh báo, nhân viên vận hành chỉ lắp khóa an toàn cá nhân, giải phóng áp suất dư của thiết bị, sau đó tiến hành công việc bảo trì.
Tuy nhiên,-các thành viên trong nhóm tại chỗ thường có tâm lý may mắn, chỉ nhấn nút-dừng khẩn cấp tại chỗ mà không ngắt kết nối nguồn điện chính, khóa, treo biển cảnh báo bảo trì và không sử dụng bất kỳ khóa an toàn LOTO, móc khóa mở rộng hoặc công cụ trạm khóa quản lý nào. Quá trình bảo trì kéo dài trong một giờ, lúc 4:45 sáng, giám sát dây chuyền sản xuất Chu đã đặt lại công tắc dừng khẩn cấp chính và thông báo bằng lời nói cho người vận hành tạm thời không khởi động thiết bị; do tiếng ồn lớn của máy móc trong xưởng và sự cản trở giao tiếp tại chỗ-, người vận hành đã đánh giá nhầm rằng quá trình bảo trì đã hoàn tất và trực tiếp đóng cửa an toàn của thiết bị và bắt đầu dây chuyền sản xuất dập.
Lúc này Jiang vẫn đang ở khu vực vận hành khuôn của máy công cụ. Thiết bị đóng khuôn ngay lập tức, tạo ra lực ép rất lớn. Các nhân viên bảo trì không có thời gian để sơ tán và bị nén cơ học nghiêm trọng tại chỗ. Sau 120 lần giải cứu tại chỗ,-người ta xác nhận rằng họ đã chết bất chấp những nỗ lực.
-Phân tích chuyên sâu: Bốn lỗ hổng quản lý LOTO lớn cộng lại và tuyến phòng thủ an toàn đã bị mất hoàn toàn.
Nhóm điều tra đã tiến hành-điều tra tại chỗ, theo dõi đoạn video và thẩm vấn nhân viên, phân loại nhiều cấp độ vi phạm trong vụ tai nạn, tất cả đều chỉ ra lỗi hệ thống của hệ thống gắn thẻ LOTO Lockout của doanh nghiệp:
Nhận thức về an toàn của nhân viên còn thiếu và họ thường bỏ qua các bước cốt lõi của LOTO.
Đội ngũ từ lâu đã hình thành thói quen vi phạm “chỉ bấm nút dừng khẩn cấp, không gắn thẻ LOTO”. Nhân viên bảo trì thường cho rằng việc làm sạch lỗi tạm thời không cần quá trình khóa rườm rà và không biết rằng công tắc dừng khẩn cấp chỉ cắt tạm thời nguồn điện, mạch chính vẫn có điện và có nguy cơ vô tình khởi động; xưởng không bố trí Trạm khóa quản lý tiêu chuẩn (trạm quản lý khóa tập trung), tủ khóa an toàn, móc khóa mở rộng dành cho nhiều{1}}người và nhãn cảnh báo được xếp chồng lên nhau một cách ngẫu nhiên, khiến nhân viên không tiện tiếp cận, càng khuyến khích vi phạm hoạt động.
Hệ thống quản lý LOTO của doanh nghiệp được triển khai trên giấy.
Doanh nghiệp đã có văn bản quy trình vận hành cách ly năng lượng nhưng không phân chia điểm khóa riêng cho từng thiết bị, không cung cấp đủ các dụng cụ LOTO phù hợp như móc khóa kéo dài, khóa cầu dao, khóa van cho máy dập; không có máy trạm lưu trữ khóa cố định, số lượng khóa an toàn không đủ và không có móc khóa mở rộng khóa liên động khi nhiều người đang tiến hành bảo trì, không thể tiếp cận một-người-một-khóa và khóa chung.
Hoàn toàn không có chương trình đào tạo về an toàn và-giám sát tại chỗ.
Khóa đào tạo LOTO đặc biệt dành cho nhân viên mới và cũ chỉ là hình thức, không có thực tế thực tế là ngừng - cách ly - khóa - để xác minh mạch điện. Trong quá trình bảo trì ca đêm, không bố trí-người giám sát an toàn toàn thời gian, không có cơ chế xác nhận bảo trì thống nhất giữa các nhóm và chỉ sử dụng truyền đạt thông tin vận hành bằng lời nói, điều này dễ dẫn đến sai lệch thông tin.
Việc kiểm tra an toàn hàng ngày không kiểm tra được các nguy cơ vi phạm LOTO.
Việc kiểm tra an toàn xưởng chỉ tập trung vào công suất thiết bị và chưa hề kiểm tra việc thực hiện khóa trong hoạt động bảo trì. Đối với những vi phạm nghiêm trọng như bảo trì-không an toàn trong thời gian dài và bỏ qua biện pháp bảo vệ an toàn, chúng không bị ngăn chặn hoặc đánh giá và theo thời gian, một điểm mù an toàn lớn đã được hình thành.
