Quản đốc bảo trì, một nhân viên bảo trì khác và hai người lao động đang làm việc trong dự án tu sửa nhưng vào thời điểm xảy ra vụ việc, chỉ có một người lao động ở trong phòng với nạn nhân. Đồng nghiệp chạy ra ngoài phòng kết xuất và hét lên để được giúp đỡ. Anh ta không biết vị trí của công tắc bật/tắt máy khoan. Nó nằm trên tường cách mũi khoan khoảng 2 ft (0,6 m), cao hơn sàn khoảng 7 ft (2,1 m) và ở vị trí hướng lên hoặc "bật". Một công nhân khác ngay bên ngoài phòng kết xuất trả lời, bước vào phòng và tắt công tắc trên tường của máy khoan. Một nhân viên báo cáo rằng công tắc máy khoan đã được sử dụng từ lâu, cho thấy rằng công tắc trên tường có thể không được sử dụng để tắt và bật máy khoan một cách bình thường.
Quản đốc bảo trì đã khóa bộ điều khiển cầu dao chính trong quá trình tháo dỡ thiết bị trên cao vì các nhân viên sẽ làm việc phía trên máy khoan. Các công nhân liên quan khác dường như đã không áp dụng các khóa bổ sung, riêng biệt. Người quản đốc rời phòng dựng hình để làm việc cho một dự án khác ở một khu vực khác của nhà máy khi việc tháo dỡ hoàn tất và sau khi hướng dẫn công nhân dọn dẹp các mảnh vụn kim loại. Trên đường ra ngoài, anh ta đã tháo khóa và kích hoạt cầu dao chính cho mạch phục vụ máy khoan, được đặt trong một căn phòng liền kề. Người quản đốc không mong đợi bất kỳ ai sẽ ở trong hoặc gần máy khoan nhưng không thể nhìn thấy máy khoan hoặc quan sát công nhân trong phòng kết xuất khi anh ta mở khóa. Nếu hiếm khi được sử dụng, công tắc tường của mũi khoan sẽ được để ở vị trí "bật" giải thích lý do tại sao mũi khoan bắt đầu khikhóa máyđã được gỡ bỏ và ngắt mạch đóng lại.
Hiện chưa rõ làm cách nào mà nạn nhân đến được địa điểm dọc theo máy khoan mà anh ta bị vướng vào. Nhiều khả năng anh ta đã đi bộ hoặc leo lên độ nghiêng của nó để tìm kiếm chốt và các mảnh vụn kim loại khác. Không có thang trong khu vực vào thời điểm xảy ra vụ việc. Chiếc máy khoan lớn và nhanh chóng kéo hai chân của anh ấy lên, quấn vào nhau và khiến cả hai bị đứt lìa đến giữa đùi.
Vụ việc xảy ra vào khoảng 3:00 chiều. Các dịch vụ y tế khẩn cấp đã được gọi và đến trong vòng 10 phút kể từ khi xảy ra sự cố, chỉ 5 phút sau khi nhận được cuộc gọi. Nạn nhân đã tỉnh táo và nhận thức được xung quanh. Các nhân viên y tế đã cho anh ta thở oxy và bắt đầu truyền tĩnh mạch, nạn nhân nhanh chóng bất tỉnh, ngừng thở và mất mạch. Anh ta được cho là đã chết tại hiện trường 45 phút sau vụ việc.
Nguyên nhân tử vong
Khám nghiệm tử thi mô tả nguyên nhân cái chết là "sốc mất máu do chấn thương cắt cụt chân".
Đề xuất/Thảo luận
Khuyến nghị số 1: Thiết bịkhóa / gắn thẻcác thủ tục phải được thực hiện đầy đủ, bao gồm kiểm tra khu vực làm việc để đảm bảo rằng tất cả nhân viên đã được định vị hoặc di chuyển an toàn trước khi di dờikhóa máyvà thông báo cho nhân viên rằng các thiết bị khóa đã được gỡ bỏ khỏi các nguồn năng lượng.
